Fraudes à l’assurance maladie dans le Gard : plus de 4,8 M€ détectés en 2023, en hausse de 72 % par rapport à 2022

Abonnés

Aurore Crouzet, directrice adjointe de la CPAM ; Alain Chelloul, directeur et Didier Trouvé, médecin chef de la Direction régionale du Service médical Occitanie. Midi Libre - E.Be

Santé, Société, Nîmes

Publié le 04/05/2024 à 08:00

Emilie Bec

Intensification des contrôles, recrutement d’agents, sanctions plus sévères… Face aux fraudes des assurés, mais aussi des professionnels, l’assurance maladie déploie un plan massif, qui porte déjà ses fruits.

En 2023, la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) du Gard aura versé 2,7 milliards d’euros d’aides. Mais, face à de potentiels abus, l’organisme renforce, années après années, sa vigilance. "Nous avons deux types de contrôles pour vérifier que cet argent est distribué à bon droit, explique Alain Chelloul, directeur de la CPAM du Gard. Les contrôles dits "qualité", qui permettent à la fois de faire remonter des erreurs du bénéficiaire ou nos propres erreurs. Sur 187 000 dossiers étudiés en 2023, 29 000 ont fait apparaître des sommes indus, pour un montant total de 10 M€." Une somme déjà très conséquente. "Nous avons également une stratégie anti-fraudes qui a concerné, en 2023, 309 dossiers pour 4,8 M€."

Les fraudes des assurés en baisse

4,8 M€, un chiffre record, en hausse de 72 % par rapport à 2022. Le résultat d’une accélération et d’une intensification des contrôles, qui s’accompagnent d’une plus grande sévérité dans les sanctions. Mais sont ces fraudeurs, parmi les 711 000 bénéficiaires que compte le Gard et 5 600 professionnels de santé ? "Les assurés représentent 56 % du nombre de fraudes, contre 37 % émanant des offreurs de soins et de services et 7 % des établissements de santé", révèle Aurore Crouzet, directrice adjointe. Qui pousse cependant plus loin l’analyse : si les professionnels de santé ne concernent, donc, "que" 37 % des dossiers, ils représentent 80 % du montant total des fraudes détectées. Contre 15 % pour les assurés (en baisse par rapport à 2022) et 5 % pour les établissements de santé.

Des sanctions renforcées, un nouveau délit en 2024

Les lois de financement de la sécurité sociale 2023 et 2024 ont renforcé l’arsenal répressif, notamment en termes de pénalités financières. Dont le montant peut aller jusqu’à 300 % du préjudice subi : "Imaginons que le montant de la fraude soit de 1 000 €. Si ces 1 000 € ont été payés, l’amende peut être de 4 000 €. Ou de 3 000 € s’ils n’ont pas encore été versés", illustre Aurore Crouzet. En 2023, 48 suites contentieuses ont été engagées, dont 12 procédures pénales (+ 33 % par rapport à 2022) et 11 procédures de pénalités financières. En 2024, des dispositions nouvelles vont également émerger, dont la création de délits à la fraude sociale, qui comprend une peine de trois ans d’emprisonnement et de 250 000 € d’amende encourue pour la fourniture de "kits" ayant pour but d’obtenir un droit, une prestation ou un paiement indu, mais aussi deux ans d’emprisonnement et de 30 000 € d’amende pour incitation à la fraude sociale. Sera aussi appliquée l’annulation de la prise en charge des cotisations sociales en cas de sanction pour fraude d’un professionnel de santé (sur la part des revenus obtenus frauduleusement).

Les types de fraudes rencontrées ? "Chez l’assuré, nous pouvons être sur de la dissimulation de ressources, du nombre de personnes dans le foyer, de la falsification de documents (faux arrêts maladie, faux bulletins de salaire, fausse prescriptions médicales, etc.) ou même sur de l’usurpation d’identité, détaille Aurore Crouzet. C’est pour cela que nous avons mis en place un renforcement des pièces demandées." Quant aux professionnels de santé, "on va trouver des actes fictifs, c’est-à-dire des actes facturés mais non réalisés, de la surfacturation d’actes médicaux ou encore de la facturation multiple d’un même acte." Et les choses peuvent aller très loin : "Nous avons déjà soulevé une fraude pour un seul praticien qui s’élevait à 700 000 €…", déplore Alain Chelloul.

Les audioprothésistes dans le collimateur

En 2023, des campagnes nationales majeures ont été mises en œuvre. Parmi elles, étaient ciblés les audioprothésistes. Et au jeu du qui cherche trouve… "Les contrôles approfondis ont permis d’éviter 196 969 € de fraudes dans le Gard." Par une analyse des factures émanant de cette profession accompagnée de contrôles renforcés, la campagne a permis, au plan national, la vérification de 160 sociétés d’audioprothésistes, ayant "abouti à la radiation d’une dizaine d’entre elles depuis 2024 et plus de 300 plaintes pénales déposées en 2023 à l’encontre d’audioprothésistes"… Et une chose est certaine, la lutte contre les fraudes va continuer à s’intensifier : en 2024, "60 cyber-enquêteurs, disposant de prérogatives de police judiciaire, vont rejoindre l’assurance maladie pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le champ du numérique".